PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI
Bu sayfayı sadece kendime hatırlatma için hazırladım. Tıp fakültesi öğrencileri ve mezunları bilgi güncelleme amacıyla yararlanabilir. Paylaşırken lütfen kaynak gösteriniz.
Bir sağlık sorununuz varsa doktor tavsiyesi almanız gereklidir.
Kapsam
Radyasyon, onkolojik durumlar, romatolojik hastalıklar, tuzak nöropatileri, doğum travması gibi pek çok nedenle periferik sinir hasarı meydana gelebilir. Bu notta odak ekstremite travması sonrası oluşan periferik sinir yaralanmalarının hatırlanmasıdır. Servikal pleksus dışlanmıştır. Tedavi kapsam dışıdır.
Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi ve Acil Tıp Uzmanlık Eğitiminde Periferik Sinir Yaralanmaları
UÇEP 2020’de aşağıdaki maddeler bu konu ile ilgili:
· Ekstremite kırıkları ve travması T A
· Çıkık T A K
· Doğum travması ÖnT K
· Kas Güçsüzlüğü Periferik nöropati ÖnT
· Parestezi Periferik nöropati ÖnT
Acil ÇEP v2.4’te aşağıdaki maddeler konu ile ilgili:
· Travma yönetimi Ekstremite travması
· Kas iskelet sistemi girişimleri
o Eklem dislokasyon redüksiyonu 3
o Fraktür immobilizasyonu 3
Genel bilgiler
Periferik sinirlerin motor, duyu ve otonom lifleri vardır. Bazıları tek tip lif içerirken bazı periferik sinirler mixt titptedir. Mixt lifler içeren sinirler yaralandıklarında iyileşmeleri diğerlerine göre daha kötü prognoz gösterir. Motor liflerin zarar görmesiyle aktif hareket kaybolur. Uzun dönemde atrofi gelişir. Duyu liflerinin zarar görmesiyle sinirin innerve ettiği deri bölgesinde duyu kaybı (anestezi / hipoestezi) gelişir. Bazı hastalarda devamlı ağrı, parestezi, kozalji (yanıcı ağrı), uyuşma, karıncalanma, iğnelenme gelişebilir. Otonom liflerin zarar görmesi, dokularda metabolik aktivitelerin ve beslenmenin bozulmasına yol açar. Bu belirtiler median, ulnar ve siyatik sinir felçlerinde belirgindir. Deri kuru, parlak, kabuklu bir görünüm alabilir. Tırnaklar çabuk kırılır. Ödem, siyanoz, solukluk ve ülserasyonlar görülür.
Nedenler
Travma künt veya penetran olabilir, ateşli silah yaralanması olabilir. Uzun süreli basılar da sinir dejenerasyonu nedeni olsa da cumartesi gecesi sendromu (n radialis nöropraksisi) acilcileri daha çok ilgilendirir. Üçüncü derece yanıklarda ısı etkisiyle sinir lifleri zarar görebileceği gibi, ödem nedeniyle sinirde iskemi de oluşabilir. Kompartman sendromunda da benzer şekilde iskemi nedenli sinir hasarı oluşur. İyatrojenik sinir yaralanmaları redüksiyon, operasyon esnasında gelişebilir. Enjeksiyonlara bağlı siyatik ve radiyal sinir yaralanmaları da önemli bir konudur. Enjeksiyon esnasında iğne ucu doprudan sinir liflerine denk gelmese de, enjekte edilen ilacın yayılımı ve ödem ile sinirde parezi, enjeksiyon sonrası ağrı oluşabilir; kısa sürede geçecektir (iyi senaryo).
· Travma
o Doğum (brachial)
o Künt
o Penetran
o Yanık (ısı veya yanık dokunun turnike etkisi)
· Gerilme ve çekme
· Bası
· İskemi
· İyatrojenik
o Redüksiyon, operasyon, kompartman vs
o Enjeksiyon (siyatik ve radiyal sinir)
Sınıflama
Gözle görülen hasara göre sınıflama yapılabilir;
- Sinirin anatomik bütünlüğü bozuk
- Sinir devamlılık gösterir
- Mixt tip; kompresyon nedenli
Daha detaylı iki farklı sınıflama var; Seddon (1943) ve Sunderland (1951).
|
Seddon sınıflaması |
Sunderland sınıflaması |
Patoloji |
Prognoz |
|
Nörapraksi
|
Birinci derece |
Miyelin hasarı |
Haftalar, aylar içinde mükemmel düzelme |
|
Aksonotmezis |
|
Akson kaybı Değişik derecede bağ doku hasarı
|
Destek dokuların bütünlüğünün korunmasına ve kasa olan mesafeye bağlı olarak iyiden kötüye değişebilen prognoz |
|
|
İkinci derece |
Akson kaybı Endonöral tüpler sağlam Perinöryum sağlam Epinöryum sağlam |
Kasa olan mesafeye bağlı olarak iyi progroz |
|
|
Üçüncü derece |
Akson kaybı Endonöral tüpler hasarlı Perinöryum sağlam Epinöryum sağlam |
Kötü prognoz Aksonlar hatalı yöne gidebilir Cerrahi gerekebilir |
|
|
Dördüncü derece |
Akson kaybı Endonöral tüpler hasarlı Perinöryum hasarlı Epinöryum sağlam |
Kötü prognoz Aksonlar hatalı yöne gidebilir Cerrahi sıklıkla gerekir |
|
Nörotmezis |
Beşinci derece |
Akson kaybı Endonöral tüpler ağır hasarlı Perinöryum ağır hasarlı Epinöryum ağır hasarlı |
Spontan iyileşme
olmaz |
Bunlara ek olarak Mackinnon tarafından mixt tipteki yaralanmalar Altıncı derece olarak tanımlanmış. Bu yaralanma tipinde sinirin bazı fasikülleri normal çalışırken bazı fasiküllerin aksonal rejenerasyonu için cerrahi müdahale gerekebilir.
Ekstremite fraktür ve dislokasyonlarında sık görülen periferik sinir yaralanmaları
Belli tipteki fraktür ve dislokasyonlarda, anatomik komşuluğundaki sinirlerin yaralanabileceğini hatırlamalıyız. Omuz çıkıklarında aksiller sinir yaralanması %5-13, posterior kalça çıkıkları ve posterior asetabular fraktürlerde siyatik sinir hasarı %13, diz çıkıkları sonucu % 18 sinir hasarı gelişmektedir.
|
Yaralanma |
Etkilenen Sinir |
|
Omuz dislokasyonları, klavikula-skapula- prox humerus kırıkları |
Brakial Pleksus |
|
Omuz çıkıkları |
n.axillaris (ant çıkık) ve n.musculocutaneus |
|
Humerus cerrahi boyun kırıkları |
n.axillaris, brakial plexus |
|
Humerus orta bölüm kırıkları |
n radialis |
|
Humerusun Suprakondiler Fraktürü |
Posteromediale deplese ise- n radialis Posterolateral deplase ise- n.medianus |
|
Humerusun Epikondiler ve Kondiler Fraktürleri |
n.ulnaris |
|
Dirseğin dislokasyonu |
n.ulnaris, n.medianus |
|
Humerus Distal 1/3 Fraktürleri |
n radialis |
|
Ulna ve radius kırıkları |
n.ulnaris, n.medianus |
|
El bilek kırık-çıkıkları |
n.medianus, n.ulnaris |
|
|
|
|
Sakroiliak eklem ayrışmasında/kırıkta |
lumbar sinir kök |
|
Sakral fraktürlerde (S1,S2) |
sakral sinir kök |
|
Kalça çıkığı |
n. sciaticus |
|
Uyluk ve femur proksimal kırıkları |
n. sciaticus |
|
Distal femur kırıkları |
n.tibialis, n.peronealis |
|
Diz seviyesinde gerilme / kontüzyon |
n.tibialis, n.peronealis |
|
Fibula başı / proksimal fibula kırıkları |
n.peronealis |
|
Ayak bilek fraktürleri |
n.tibialis, n.peronealis |
Klinik
Acilci olarak fizik bakıyı tam yapmak ve kaydetmek zorundayız.
Bazı durumlarda yaralanma hastanın kliniği ile uyuşmaz.
Fraktür veya dislokasyonun kliniği daha baskın olduğundan sinir yaralanması atlanabilir.
Bir sinir hasarlı iken muayene normal olabilir. Sinirin innerve ettiği kaslarda tam bir hareket kısıtlılığı meydana gelmeyebilir. Komşu sinirlerden beslenen komşu kaslar felçli kasların görevini üstlenebilir veya yaralıda innervasyon anomalisi mevcut olabilir.
· n. ulnaris paralizisinde parmakların abduksiyonu parmak ekstensörleri tarafından yapılabilir.
· n.radialis paralizisinde başparmak ve interfalangial eklemlerin ekstansiyonu m abd pol brevis ve mm interossei tarafından yapılabilir.
· n. ischiadicus. paralizisinde dizin flexion hareketinin m.gracilis tarafından yapılabilir.
İnnervasyon anomalileri üst ekstremitede daha sık görülür. Komşu sinirleri yüksek doz lokal anestezikle bloke ederek muayene edilebilir. (Highet metodu).
Duyu muayenesi sadece yüzeyel dokunma ile sınırlı kalmayabilir. Ağrı, ısı, propriyosepsiyon muayenesi gerekebilir. İki nokta ayrımı testi yapılması gerekebilir. Sağlam parmakla karşılaştırılır. Normalde parmak ucunda <6 mm olmalı. >10 mm ise veya parmağın iki yarısında farklı hissediliyorsa sinir yaralanmasından şüphelenilmelidir.
Ekstremitelerin nöromuskuler muayenesi
|
Sinir |
Motor fonksiyon |
Duyu |
|
Axiller (C5-C6) |
Kolun abd, internal,eksternal rot |
Omuz lateral |
|
Musculocutaneus (C5-C6) |
Önkol f lex |
Önkol lateral |
|
Radial (C5-C8) |
Önkol, bilek, parmak ext |
El dorsoradial, baş parmak |
|
Median (C6-T1) |
Bilek flex, parmak add |
İşaret ve baş parmak volar |
|
Ulnar (C7-T1) |
Parmak abd |
Küçük parmak volar |
|
Femoral (L1-L4) |
Diz ext |
|
|
Obturator (L2-L4) |
Kalça add |
|
|
Superior gluteal (L4- S1) |
Kalça abd |
|
|
Sciatic (L4-S3) |
Diz flex |
|
|
Derin peroneal (L4-S 1) |
Ayak bilek, baş parmak dorsiflex |
|
|
Yüzeyel peroneal (L5-S1) |
Ayak eversiyonu |
|
|
Tibial (L5- S2) |
Ayak bilek plantar f lex |
|
|
Posterior tibial (L5-S2) |
Ayak baş parmak plantar flex |
|
|
Spinal L4 |
|
Baldır medial |
|
Spinal L5 |
|
Ayak sırtı |
|
Spinal S1 |
|
Ayak tabanı lateral |
Periferik sinir muayenesi
|
Sinir |
Motor |
Duyu |
DTR |
|
Brakial Pleksus |
Omuzun add ve int rot, dirsek ext, parmak ve el bilek flex |
|
|
|
n. musculocutaneus |
|
|
Biseps |
|
n.aksillaris |
|
Omuz lateral |
|
|
n.ulnaris |
Parmak adduktor ve abduktorları |
5. parmak ucu |
|
|
n radialis |
Parmaklar ve el bilek ext, başparmak ext |
1. parmak dorsali |
Triseps ve Stiloradial |
|
n.medianus |
Baş parmakta dirence karşı flex, oppozisyon |
2. parmak ucu |
|
|
n.femoralis |
|
|
Patella |
|
n. tibialis |
Ayak parmak dorsifleksiyon |
|
Aşil |
|
n.peronealis |
Ayak başparmak plantar flex |
|
|
Ek tanı yöntemleri
Manyetik rezonans nörografi
Nöromuskuler ultrasonografi
EMG Sinirde dejenerasyon 14-21 gün sonra başlar. Erken dönemde yapılan elektro diyagnostik testler doğru sonuç vermeyebilir.
Kaynaklar / okuma önerileri
https://www.aott.org.tr/Content/files/sayilar/667/12-EXTREM%C4%B0TE.pdf
https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/ZZNiGYAca5Yf.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/1270360-overview
Yorumlar
Yorum Gönder