DAMAR YOLU AÇMA
Bu yazı tıp fakültesi öğrencileri, sağlık hizmetleri meslek yüksekolulu öğrencileri ve sağlık profesyonelleriyle bilgi paylaşımı için hazırlanmıştır.
Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza / bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.
Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Ulusal Çekirdek Eğitim Programı - 2020’de “Damar yolu açabilme” becerisinin öğrenme düzeyi 3 olarak belirlenmiştir; bir tıp doktorundan karmaşık olmayan, sık görülen, durumlarda / olgularda uygulamayı yapması beklenir.
Damar yolu açma işlemi; ilaç, intravenöz solüsyon, kan ve
kan ürünlerinin ven yolu ile verilebilmesi için, veya kan örnekleri alabilmek
için vene kateter, kanül veya kelebek iğne yerleştirme işlemidir.
Endikasyonları
Stabil olmayan veya potansiyel olarak anstabil her hastada;
Çabuk etkili medikasyon için
İntravasküler sıvı sağlamak için
Kan transfüzyonu için
Kemoterapi uygulaması için
BT ve MR görüntülemede kullanılacak kontrast maddelerin verilebilmesi için
Oral alamayan hastalarda parenteral besleme amacıyla
Kontrendikasyonları
Damar yolu açmak için
kontrendikasyon bulunmamakla birlikte, yaralanmış, infekte veya yanmış
ekstremiteden damar yolu açılmasından kaçınılmalıdır. Bazı solüsyonların santral venlerden verilmesi
hasta için daha güvenlidir:
İrritan solüsyonlar
pH <5 veya pH>9
Osmolarite > 600
Sklerozan solüsyonlar
Bazı kemoterapötikler
Vazopressörler
Uygulama yeri
Periferik veya santral venler kullanılarak açılabilir, veya intraosseöz yol açılır. Bu yazı periferik damar yolu açma işlemi hakkındadır.
Periferik IV Yol İçin Tercih Edilen Yerler
Skalp (çocukta)
V. facialisin frontal dalları,
V. temporalis superficialis ve dalları
V. Jugularis eksterna
Antecubital fossa
Orta veya distal önkol
V. basilica ve V. cephalica
El sırtı
Dorsal metakarpal venler
Ayak sırtı
V. saphena magna ve parva
Üst göğüs duvarı
Memenin yüzeyel venleri uyuşturucu bağımlıları tarafından kullanılabilmektedir.
IV Uygulama Yerinin Seçimi
Eğer ekstremitenin proksimalinde fraktür veya
venöz hasar varsa (örneğin derin kesi, ezilme yaralanmaları), aynı ekstremitenin distalinden uygulanan
IV yollardan verilen sıvı ekstravaze olacaktır.
Batında major organ veya vasküler yaralanma
şüphesi varsa alt ekstremiteden açılmış IV yoldan verilen sıvı da batın içinde
ekstrevaze olabilir.
Cerrahi bölge içinde (tendon kesisi, vb) IV yol
açılması, sterilizasyonu ve yapılacak işlemi güçleştirmesi nedeniyle önerilmez.
Venlerin proksimalinden değil distalinden
girişim yapılması önerilir.
Hastanın aktif kullanmadığı taraf tercih edilir.
Eklem bölgeleri tercih edilmemelidir.
Girişim yapılacak bölgede travma, infeksiyon
belirtileri (kızarıklık, şişlik, ağrı, sıcaklık), dolaşım bozukluğu,
arteriovenöz şant (diyaliz hastası) olmamalıdır.
Onkoloji hastalarının korunan ekstremitesi
olabilir.
Alt ekstremite venleri sıklıkla kapak bulunması,
hasta konforunun kötü olması, tromboflebit riskinin yüksek olması gibi
nedenlerle daha az tercih edilir.
Zorluklar
Bebek ve yaşlılarda ven duvarı çok hassastır. Kaşektik hastalarda ven duvarı çok ince olabilir. Kilolu kişilerde yüzeyel venlerin görülmesi ve hissedilmesi zor olabilir. Ciddi dehidratasyon, ekstrasellüler sıvı kayıpları ve şok tablosunda venlerin dolgunluğu azaldığından damar yolu açmak zor olabilir.
Diyabetik, orak hücre anemili, kemoterapi alan veya madde bağımlısı hastalarda damar yolu bulmak zor olabilir.
IV Kateter Boyutunun Seçimi
Genel olarak, planlanan tedavi için yeterli olacak en küçük boyda kanül kullanılması önerilir. Böylece damarın intimasında gelişebilecek hasar en aza indirilir ve kanülün etrafından yeterli kan akımı sağlanmış olur, bu da flebit riskini azaltır.
Acil durumlarda veya hastaya kısa zamanda büyük miktarda sıvı verilmesi gerekiyorsa vene uygulanabilecek en kısa ve en kalın kanül tercih edilir. Resusitasyon esnasında V. cava superior’a dökülen venler tercih edilir. Antekübital fossa veya V. jugularis eksterna yoluyla, 18 G veya daha büyük kanüllerin uygulanması doğru seçim olur. Travma hastalarında ilk seçenek üst ekstremitenin proksimali 14-16 G kanül olmalıdır. Küçük çocuklarda bile, eğer travma söz konusuysa en küçük 20 G kullanılmalıdır. Kan transfüzyonu gereken hastalarda kalın kanüller kullanılmalıdır.
En kısa ve lümen çapı en büyük olan kateter en iyi akım hızına sahiptir. Üretici firmaya göre değişebilmekle birlikte, çeşitli boylardaki kanüllerden sıvı ve kan akış hızı tablodadır.
Ölçü
|
Renk
|
İç/Dış çap
(mm)
|
Uzunluk
(mm)
|
Su Akış Hızı (ml./min)
|
Kan Akış Hızı (ml./min)
|
14G
|
Turuncu
|
1,72 / 2,1
|
45
|
280
|
172
|
16G
|
Gri
|
1,3 / 1,8
|
45
|
180
|
118
|
17G
|
Beyaz
|
1,15 / 1,5
|
45
|
130
|
45
|
18G
|
Yeşil
|
0,95 / 1,30
|
45
|
80
|
31
|
20G
|
Pembe
|
0,75 / 1,1
|
32
|
54
|
18
|
22G
|
Mavi
|
0,6 / 0,9
|
25
|
31
|
|
24G
|
Sarı
|
0,48 / 0,72
|
19
|
20
|
|
26 G
|
Mor
|
0,4 / 0,6
|
19
|
13
|
IV Kateter Tipleri
İçi boş iğne: infeksiyon riski düşük, sıvı akış hızı yüksek, ama hasta için konforsuzdur.
Plastik Katater (İçi boş iğne üzerinden kaydırılan): intraket. Çoğunlukla yerleştirmek daha kolaydır, stabildir.
Plastik katater (İçi boş iğne içinden geçirilen): Sağlamlaştırmak daha güç. İğne katateri keserse emboli oluşabilir.
Plastik katater (Bir rehber tel üzerinden kaydırılan): Daha küçük çaplı iğne kullanımına müsade eder; daha pahalıdır.
Plastik Katater (İçi boş iğne üzerinden kaydırılan): Steril paket içinde, tek kullanımlık, damara girmeyi sağlayan kılavuz iğne, esnek bir kanül ve sabitlemeyi kolaylaştıran kelebek şeklinde kanatları vardır. Bazı modellerde kanat olmayabilir. Sıvı giriş setinin önünde kapaklı enjektör girişi bulunur. Heparinli kapağı vardır.
Kelebek: İğnenin iç çapı küçük olduğundan ince yapılı damarlarda ve çocuklarda tercih edilir. Kelebek setin iğne ucu kısa olduğu için uygulama esnasında hasta, daha az rahatsız olur ve doku, daha az zedelenir. Ancak esnek olmayan çelik iğnesinden dolayı uzun süre damar yolu açıklığını sağlamak için uygun değildir.
Gerekli malzeme
Turnike, nonsteril eldiven, antiseptik solüsyon (%70 izopropil alkol, %2 klorheksidin, iyodin solüsyon), gerekliyse serum ve seti, kanüller, kan örneği alınacaksa vakum adaptör ve tüpler, flaster / kanül sabitleyici
Uygulama
İşlemden önce ellerinizi yıkayın.
Gerekli malzemeyi düzenleyin. Kateter boyutu ve tipini seçin. Fazla sayıda bulundurun. Sıvı tipine karar verin. Sıvı ve setini hazır hale getirin. Bant ve flasterleri hazırlayın.
İşlemi açıklayın, hastadan onay alın.
Eldiven giyin
Gerekliyse göz koruyucu, bone, maske vs kullanın
Zaman elverişli ise lokal anestezi uygulayın
İntradermal topikal anestezik enjekte edilebilir.
Spray veya jel anestezikler lokal olarak uygulanabilir. Her iki yöntem de işlemin acısını azaltmak için uygundur, ancak yeterli zaman geçmelidir
Hastanın rahat pozisyon almasını sağlayın. Mümkünse kol, kalp seviyesinin altında olacak şekilde yerleştirilir. Antecubital fossadaki venler kullanılıyorsa hastanın dirseği hiperekstansiyonda olmalı, altı desteklenerek kalp seviyesinin altında tutulmalıdır.
İşlem için uygun veni seçin. Uygulama yapılacak koldaki venler gözlenir ve palpe edilir.
Uygulamanın yapılacağı alanın altına koruyucu örtü serin.
Seçilen venin üst bölümüne turnike yerleştirin. Turnike plastik boru şeklinde veya kıskaçlı olabilir. Plastik boru turnike, seçilen ven noktasının 10–15 cm proksimaline, elbise üzerinden, tek halkalı fiyonk hâlinde (gerektiğinde kolayca çözülebilmelidir) ve serbest uçları yukarıda kalacak şekilde bağlanır. Turnike venöz dönüşü engelleyecek, arteriyel kan akımını ise engellemeyecek sıkılıkta bağlanmalıdır. Arteriyel kan akımının engellenip engellenmediği radial nabız palpe edilerek anlaşılabilir. Turnike 2 dk.dan daha uzun süre bağlı kalmamalıdır.
Ven dolgun görünmüyorsa, venin distalinden kalbe doğru sıvazlanabilir, hastaya elini yumruk yapması söylenebilir, kol aşağıya doğru sarkıtılabilir, bölge ısıtılabilir veya nitrogliserin pomad lokal olarak uygulanabilir. Ven, yine dolgun görünmüyorsa parmak uçları ile vene hafifçe vurulabilir.
Venlerin görüntülenebilmesi için çeşitli yarımcı ışıklandırma yöntemleri vardır. İnfrared ışık kullanılır.
Transilluminasyon yöntemi kullanlabilir.
Ultrason kılavuzluğunda girişim yapılabilir. Ultrason kullanımı santral venöz kateter takılması ihtiyacını azaltır.
Seçilen ven, parmak uçları ile tekrar palpe edilerek doku içindeki ilerleyişi hissedilir.
İki venin birleşme yerinden girişim yapmak genellikle daha kolaydır. Ven içindeki kapaklardan kaçınmak için de bu bölgeler önerilir.
Cildi alkol veya iodine ile temizleyin.
Tek bir hareketle ve antiseptik solüsyonlu pamukla venin proksimalinden distaline doğru veya dairesel olarak merkezden perifere doğru silinerek cilt antisepsisi sağlanır.
Bölgenin kuruması için 30-60 saniye beklemek hem antisepsi için, hem de iğne cildi geçerken iğnelenme duyulmasını önlemek için önerilir.
Antsepsi sağlandıktan sonra bölgeye dokunulmamalıdır.
Kılavuz kullanarak kateter takılacaksa bölgeye delikli steril örtü yerleştirin.
Venlerin dolmasını bekleyin.
Vene uygun büyüklükteki intraketi steril paketinden çıkarın.
İğne / intraket kapağını açın.
İğnenin keskin yüzü yukarı gelecek şekilde aktif ele alın. Başparmak kapağın olduğu tarafta, intraketin kanatları açık, işaret ve orta parmak iki yandan kanatlardan tutun. (Kanatların açık olması önerilir).
Veni sabitlemek amacıyla vene girilecek noktanın yaklaşık 3–5 cm alt tarafına pasif elin başparmağı ile bastırarak deriyi aşağı doğru gerdirin.
İğne ucu cilde 30-45˚ lik açı ile batırılarak vene girilir.
Hava embolisinden sakının
Çok ince ve yüzeyel venlere, 22-24 G iğne ile girilecekse cilt ve ven duvarı 15-20˚’ lik bir açı ile delinerek vene girilir
Dolaylı teknikte ilk aşamada iğnenin ucu, vene girilecek bölgenin yaklaşık 0.5-1 cm altından ve vene paralel olarak ile deriye batırılır. İğne ucu, önce derialtı dokuya temas eder. İkinci aşamada ise iğnenin açısı 10-15˚’ye kadar küçültülerek ven içine girilir. Küçük ve kaygan venlerde kullanılır. Yavaş hareket edilmelidir. Sert bir hareket ven duvarının yırtılmasına sebep olabilir.
Vene girdiğinizde deri ile ven arasında hissettiğiniz direnci azalmış hissedersiniz. Bu subjektif bir bulgu olup zamanla kazanılacak bir tecrübedir. Ven içine girildiğinde kan durdurucu kapağın olduğu yere kan dolar.
IV kanülü ven içinde 2–3 mm ilerlettikten sonra kılavuz iğne, 1 cm geriye çekilerek esnek kanülün içine kan gelip gelmediği gözlemlenerek de vene girildiği anlaşılır.
Damarın karşı duvarından çıkmamaya dikkat edilmelidir.
Kan geliyorsa esnek kanülü damar içinde ilerletmek için kılavuz iğne dominant elin baş ve orta parmaklarıyla tutulurken, işaret parmakla plastik kısım itilir
Eğer kanül içine kan gelmediyse vende olmadığınız anlaşılır ve işlemler tekrarlanır.
Başarısız girişimden sonra kılavuz iğne tekrar plastik kanülün içine itilememelidir. Plastik kanül zedelenebilir ve embolizasyon gelişebilir.
Pasif elin orta parmağı ile intraket yerleştirilen bölgenin 1 cm kadar üst kısmından ven üzerine baskı uygulanarak, aktif el ile önce turnike çözülür sonra kılavuz iğne tamamen çıkarılır. Bu şekilde intraketin açık ucundan kan gelmesi engellenir.
Kan örneği alınacaksa turnike çözülmezden önce alınmalıdır.
Kılavuz iğne uygun şekilde atık kutusuna atılır.
IV kanül yerleştirildikten sonra yapışkan bant ya da flaster ile tespit edin.
İçinde serum fizyolojik bulunan enjektörün ajutajını, intraketin sıvı seti girişine takın. Birkaç ml serum fizyolojik enjekte edilerek bölgede şişlik, kızarıklık, acı hissinin olup olmadığını kontrol edin.
Serum setini intraketin sıvı girişine bağlayın.
Eğer serum takılmayacaksa intraketin sıvı seti girişine heparinli kapak takılarak sıkıştırılır.
Sıvıyı açın. Şişlik – ağrı oluşup oluşmadığını kontrol edin
Serum setini flasterle tespit edin
Sıvı akış hızını kontrol edin
Malzemeleri kaldırın
Çöpleri tıbbi atık torbasına / kutusuna atın
Eldivenleri çıkarın ve ellerinizi yıkayın
İşlemi kaydedin
İntraket, enfeksiyon ya da başka bir sorun yoksa, flebit gibi durumları önlemek için 48–72 saat aralıklarla değiştirilmelidir.
Komplikasyonlar
Ağrı
Ekstravazasyon
Senkop
Hematom
Ödem
İnfeksiyon
Sellülit
Septisemi
Flebit (%75’i kateter 3günden fazla kaldığında)
Derin ven trombozu
Akciğer embolisi
Hava embolisi
Cilt ve cilt altı nekrozu
Periferik sinir hasarı
Kompartman sendromu
Arterial girişim
AV şant
Ven kollapsı
Alerji
Verilen ilaca karşı
Kateterin maddesine karşı
Distal ekstremitede iskemi ve nekroz
Okuma önerisi
Yorumlar
Yorum Gönder