HAVAYOLU AÇMA

Bu yazı tıp fakültesi öğrencileri, sağlık hizmetleri meslek yüksekolulu öğrencileri ve sağlık profesyonelleriyle bilgi paylaşımı için hazırlanmıştır.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza / bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

 

Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Ulusal Çekirdek Eğitim Programı - 2020’de “Airway uygulama” ve “Entübasyon yapabilme” becerilerinin öğrenme düzeyi 3 olarak belirlenmiştir; bir tıp doktorundan karmaşık olmayan, sık görülen, durumlarda / olgularda uygulamayı yapması beklenir.

·         Malzemesiz havayolu: o    Head tilt-Chin lift (Baş geri-Çene yukarı) o    Jaw thrust (Çene itme)

·         Basit malzemeli: o    Orofaringeal airway o    Nasofaringeal airway

·         Ara yöntemler o    Laringeal mask airway (LMA) o    Özafagotrakeal kombitüp (ETC)

·         İleri teknikler: o    Endotrakeal entübasyon §  Orotrakeal entübasyon §  Nazotrakeal entübasyon o    Gum Elastik Buji yardımıyla entübasyon o    Videolaringoskopi ile entübasyon o    Fiberoptik laringoskop ile entübasyon o    Retrograd entübasyon

·         Cerrahi Yöntemler: o    Jet ventilasyon o    İğne krikotiroidotomi o    Trakeostomi

MALZEMESİZ HAVAYOLU

Bilinci kapalı hastada havayolunu kapatan en önemli etmen dildir. Malzemesiz havayolu açma manevralarında amaç dil kökünü kaldırmaktır. Dili doğrudan tutarak çekmek yaralanmalara neden olabileceği için önerilmez. Alt çene kalırılarak dil kökü havayolundan uzaklaştırılır.

Baş geri çene yukarı manevrası

Baş ve boynu koklama pozisyonuna getirebilmek için baş bir elle alından geri itilir. Diğer elle çene kaldırılır Böylece boynun kaudali öne fleksiyon, kraniyali dorsi fleksiyona geririlir. Çeneyi kaldıran el alt dudağı gererek ağzı açar. Bu işlem esnasında boyun rotasyonda veya yana fleksiyonda olmamalıdır.

Çeneyi itme manevrası

Travmada tercih edilir. Kurtarıcı her iki elini hastanın temporomandibular bölgesine yerleştirir. Çene her iki elle angulus mandibuladan öne doğru kaldırılır ve başparmaklarla ağız açılır. Bu işlem esnasında boyun rotasyonda veya yana fleksiyonda olmamalıdır. Ağızdan ağıza solutmak zor olabilir. Eğer solunum başarılamazsa baş geri çene yukarı manevrası denenir.

AĞIZ İÇİNİN ASPİRASYONU

Ağız içindeki yabancı cisimler hava yoluna kaçabilir. Bu yabancı cisimler sıklıkla salya, devam eden kanama, kusmuk ve yiyecek kırıntılarıdır. Enkaz altında kalan yaralılarda toprak parçaları, hastanın kendi diş veya protez diş parçaları da solunum yolunu tıkayabilir.

Ağız içini aspiratörle temizlemenin kontrendikasyonu neredeyse yok. Aspiratör acil resusitasyon alanında kullanıma hazır durumda olmalıdır. Aspirasyon süresi 15 sn geçmemelidir, özellikle çocuklarda uzamış aspirasyon işleminde anlamlı hipoksi gelişir. 80-120 mmHg gücündeki bir negatif basınç yeterlidir. Daha yüksek basınçlar kullanılırsa vagal uyarı ile ciddi bradikardi gelişebilir. Aspirasyon öncesi ve sonrasında oksijenasyon yapılmalıdır.

Çocuklarda nazal kavitenin aspire edilmesi gerekebilir, bu işlem esnasında epistaksise neden olmaktan kaçınılmalıdır. Kafa kaide kırığı veya nazal fraktür olgularında işlem çok dikkatle uygulanmalıdır.

Farklı tiplerde aspirasyon kateterleri kullanılabilir.

• Dental uç: Kırıntı ve kusmuk temizlemekte en kullanışlıdır. Entübasyon öncesinde kullanılmak üzere hazır bulundurulur. Standart ¼ inch çaplı kateter büyük kırıntılarla tıkanabilir. 5/8 inch çaplı kateter (Conmed) aspirasyon zamanını kısaltabilir. 

• Tonsil uç (Yankauer): Kanama ve sekresyon temizlemekte en etkili tip

• Yuvarlak uç: Daha az travmatiktir. Doku veya pıhtıyla tıkanmıyor.

• Kateter uç: Trakea ve bronşları aspire etmek için kullanışlıdır. Orofarinksi aspire etmek için önerilmez

BASİT MALZEMELİ HAVAYOLU

Orofaringeal airway

Havayolu açıklığı manevralarla sağlanan hasta, bu açıklığı kendi başına sürdüremez, yardımcı airwaye gereksinim duyar. Balon-valv-maske solunumu yapılacaksa, airway yerleştirilmelidir. Oral ve nazal airwayler dilin gevşemiş kas tonusu nedeni ile posterior faringeal duvara doğru düşmesini engeller. Oral airwayler ayrıca dişlerin kilitlenmesini de engeller. Renkli uçta ısırma bloğu bulunur.

Endikasyonlar: Dilin geriye yer değiştirmesine bağlı üst havayolu tıkanmasında, glosso-farengeal (gag) refleks kaybında, endotrakeal tüpün ısırılmasını önlemede kullanılır.

Teknik:

Hastanın ağzı açılır ve ağız içinde yabancı cisim, kan, kusmuk varsa temizlenir. Ağız içi aspire edilir.

Airway yerleştirilirken, dağız içinde doğrudan doğrıya itilirse dili de beraberinde geriye doğru taşır ve hava yolunun tıkanmasına neden olur. Airwayin açıklğının dil ile uyumlu olabilmesi için, ağız içinde yarım veya çeyrek tur çevrilerek ilerletilir. 

• Konkav kısım sert damağa doğru yönlendirilerek itilir ve sert damak üzerinde 180˚döndürülür

• Veya konkav kısmı kulağa doğru yönlendirip 90˚ aşağıya çevirerek uygulanabilir. 

• Hastanın ağzı açıldıktan sonra bir abeslangla dil uzaklaştırılır ve airway konkav kısmı dile bakacak şekilde yerleştir, ağız içinde herhangi bir rotasyon yapılmaz. Çocuklarda tercih edilir. Çocuklarda rotasyon esnasında farinks ve yumuşak damakta yaralanma oluşma riski daha fazladır.

Komplikasyonları:

• Büyükse larinks girişine epiglotu iter ve havayolunu tıkar

• Küçükse dilin ortasında kalır ve dili geriye iterek havayolunu tıkar

• Dil ve dudaklar airway ile dişler arasında kalmamalıdır

• Kuvvetle sıkılmış çenede takılamaz

• Dişler yaralanabilir

• Aktif glossofarengeal refleksi olan hastada kusmaya neden olabilir.

• Hipofarinkste aktif kanama

• Mide içeriğinin regürjitasyon riski

Bilinci kapalı olan ve orofaringeal airwayi tolore edebilen hasta, gag refleksi olmadığı ve alt hava yolunu koruyamayacağı için entübe edilmelidir.

Yaş	Renk	Tüp büyüklüğü	Uzunluk (cm)
Yeni doğan	Pembe	000	4
Süt çocukları	Mavi	00	5
Oyun çocukları	Siyah	0	6
Çocuklar	Beyaz	1	7
Gençler	Yeşil	2	8
Erişkinler (kadın)	Sarı	3	9
Erişkinler (erkek)	Kırmızı	4	10
Erişkinler (iri)	Turuncu	5	11

Nazofaringeal airway

Endikasyonları:

• Orofaringeal havayolunu tolere edemeyen yarı bilinçli hasta

• Öğürme refleksi olan hasta

• Trismusu olan hasta

• Ağız etrafında masif travması olan hasta

Teknik:

• Uygun ölçüdeki tüpe kayganlaştırıcı sür

• Burundan yavaşça sok ve posterior farinkse doğru ilerlet

• Gerekirse hafifçe rotasyon yap

Komplikasyonları:

• Uzun ise özofagusa gidebilir

• Nazal mukozada yaralanma ve kanama

• Laringospazm

• Kafa kaide kırığı olan hastada intrakranial alana geçebilir

• Kusma

BALON-VALV-MASKE (BVM)

• Kauçuk, silikon veya plastikten yapılma kendiliğinden şişen balon,

• Havayı akciğerlere ileten, ama ekspiryum havasının balona geri dolmasını önleyen bir valf sistemi,

• Aşırı basınçla hava verilmesini ve barotravmayı önleyen basınç kapakçığı valf kısmındadır

• Yüze oturan ve çeşitli boylarda olabilen maskeden oluşur. 

Arkasına O2 bağlanarak veya oda havasıyla solutulabilir. Rezervuarlı olanlarla hasta %60-95 O2 ile solutulabilir. Çocuk ve yetişkin boyutları vardır. Yetişkin boyu uygun şekilde içe katlanarak hacmi küçültülebilir.

Maske yüze iyi oturmalıdır. Yenidoğan, bebek, çocuk ve yetişkin için farklı boylarda olanlardan hastaya uygun olanın seçilmesi önerilir. Maskenin burun kökü ile alt çeneye oturması hedeflenir. Özellikle çocuklarda göz kürelerine bası yapmaktan kaçınılır. Acil durumlarda kusma, siyanoz gibi durumları değerlendirebilmek için saydam maske kullanılır.

C-E tekniği

Maskenin yüze oturması için uygulanır.

Tek kişi ile soluturken C-E tekniği: Nondominant elin baş ve işaret parmakları ile maske yüze oturtulur. 3-4-5. parmaklarla çene altından kavranır. Boynun yumuşak kısımlarına basınç uygulanmamalıdır. Balon dominant elle sıkıştırarak hasta solutulur.

İki kişi ile soluturken C-E tekniği: Bir kurtarıcı iki eliyle maskenin iki yanından C-E yaparak maskeyi yüze oturtur ve diğer kurtarıcı solutur.

Etkili solunum sağlayabilmek için hastaya baş geri çene ileri manevrası yaptırmak önerilir. Her iki elin başparmakları ve tenar bölgeleri maskenin iki yanında, diğer parmaklar mandibuladan kavrayacak şekilde çeneyi öne itme manevrası yapılarak da maske tutulabilir. Uygulama öncesinde varsa airway takılmalıdır.

Sakal ve bıyıklar, dişlerin olmayışı, obesite, yüzde anatomik bozukluk, maksillofasiyal travma, havayolu obstrüksiyonu, solunum yolu direnci (Astım, KOAH, pulmoner ödem, restriktif AC hastalığı, termde gebe) BVM ile solutmayı güçleştirir.

Hasta entübe edildikten sonra maske kısmı çıkarılıp balon valf kısmıyla, endotrakeal tüpten solutulabilir.

Maske ile veya endotrakeal tüp aracılığıyla hastayı soluturken, göğüs duvarını yükseltecek kadar hava vermek yeterlidir. Yetişkin hastada baoln hacminin yaklaşık yarısı sıkıştırılarak bu hedefe ulaşılabilir.

Okuma önerileri

https://reference.medscape.com/features/slideshow/airway-management

Jestin N. Carlson Henry E. Wang. Noninvasive Airway Management. Tintinalli's Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8th 2016

Robert J. Vissers, Daniel F. Danzl. Intubation and Mechanical Ventilation. Tintinalli's Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8th 2016

Robert J. Vissers, Nathan W. Mick. Intubation and Ventilation in Infants and Children Tintinalli's Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8th 2016

Calvin A. Brown III and Ron M. Walls. Airway. ROSEN’S EMERGENCY MEDICINECONCEPTS AND CLINICAL PRACTICE 8th ed