ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
Bu yazı tıp fakültesi öğrencileri, sağlık hizmetleri meslek yüksekolulu öğrencileri ve sağlık profesyonelleriyle bilgi paylaşımı için hazırlanmıştır.
Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza / bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.
Mezuniyet
Öncesi Tıp Eğitimi Ulusal Çekirdek Eğitim Programı - 2020’de “Airway uygulama” ve “Entübasyon yapabilme”becerilerinin
öğrenme düzeyi 3 olarak belirlenmiştir; bir tıp doktorundan karmaşık olmayan,
sık görülen, durumlarda / olgularda uygulamayı yapması beklenir.
Endotrakeal entübasyon kritik, hayat kurtarıcı bir işlemdir. Oksijenasyon ve ventilasyon sağlamak, havayolu açıklığını sürdürmek ve korumak, havayolunu aspirasyondan korumak amaçlanır.
Başarılı havayolu yönetiminin anahtarı hazırlıktır.
Zihinsel ve fiziksel hazırlık. Teorik eğitim, okuma, kurslar, maket üzerinde çalışma, kadavrada çalışma...
Uygun malzemelerin hazırlanması. Laringoskop, endotrakeal tüpler (ID:2.5-9.5), enjektör (5-10 ml), aspirasyon sistemi, kayganlaştırıcı jel, mandren (stile), balon-valf-maske ve oksijen sistemi, McGill pensi, tüp bağı, flaster, orofaringeal airway, steteskop…
Endikasyonları: Apne, kardiak arrest, hipoksemi, üst havayolu obstrüksiyonu, havayolunun aspirasyondan korunması, solunum yetmezliği, artmış kafaiçi basınç tedavisi, gögüs duvarı travması, hemodinamik bozukluk, inhalasyon yanığı, ağır maksillofasyal travma, bilinç bozukluğu (GKS<8 travma hastasında GKS<10),
Laringoskop: Direkt laringoskopi işlemi laringoskop yardımıyla yapılır. Pillerin yerleştirildiği sap kısmı ve hastaya göre farklı boyda seçilebilen palaları vardır.
Laringoskop palası:
|
Farklı modellerde laringoskop palaları üretilse de en popüler olanları iki tiptir:
Düz pala (Miller ve Wisconsin): Epiglotu direkt olarak eleve eder. Çocuklarda epiglot büyük, yaprak şeklinde ve larinxs daha önde olduğundan tercih edilir. Larinksi skar dokusu nedeniyle sabitlenmiş olan kişilerde de uygun seçimdir. Çıkık üst dişli kişilerde uygun değildir, diş kırıklarına neden olabilir. Laringospazma daha fazla neden olur (epiglotun alt yüzünü innerve eden n. laringealis superioru stimüle eder). Ampul palanın ucundadır ve görüşü hafifçe engeller.
Eğri pala (MacIntosh): Epiglotu indirekt olarak eleve eder, daha iyi tolere edilir, daha az travmatiktir. Genellikle tercih edilir. Geniş palası dili görüş alanından çekmekte başarılıdır. Tüpün orofarinkse geçmesinde daha fazla alan sağlar. Bazı klinisyenler daha az önkol gücü gerektirdiği için tercih ederler.
Prematür: Miller 0
Yenidoğan: Miller 0-1
1 ay - 2 yaş: Miller 1
2-6 yaş: MacIntosh 2
6-12 yaş: Miller 2 veya MacIntosh 2-3
12 yaş ve üzeri: Miller 2-3 veya Macintosh 3
Entübasyon tüpü:
Yaklaşık 30 cm uzunlukta, steril, tek kullanımlık, şeffaftır. Doğal eğriliği vardır. Üzerinde cm işaretleri, kord vokal işareti/işaretleri ve radyoopak çizgi bulunur. Alt uçta tüp bitiminde açıklık ve yan tarafta Murphy gözü bulunur. Üst uçta solunum cihazına bağlamaya yarayan konnektör bulunur.
Endotrakeal tüp ölçüleri (2.5-9.5) Tüpün iç çapının mm olarak ifadesidir.
Erkekler için: 7.5 – 9.0 (8.0 - 8.5)
Kadınlar için: 7.0 - 8.0
Hamileliğin son dönemindeki kadınlarda 0.5- 1.0 no küçük tüp seçilir
Çocuklar için:
Kafsız tüp çapı: Yaş/4 + 4 mm
Kaflı tüp çapı: Yaş/4+3.5 mm
Pratik olarak küçük parmak ucu kalınlığında olan tüp
Kaflı (balonlu) ve kafsız modeller vardır. Çocuklarda genel olarak kafsız modeller kullanılsa da, yeni doğan dönemi dışında kaflı modeller, uygun no seçilerek kullanılabilir.
Silindirik tipteki balonlar küresel olanlara göre havayolu mukozasına daha az basınç uygular. Balonun şişirilmesi hava kaçağını önleyerek daha etkili solunum sağlar ancak alt hava yollarını aspirasyondan korumaz.
Baş pozisyonu: Başa uygun pozisyonu vermekteki amaç aksları birbirine yaklaştırmaktır.
Laringeal aks
Faringeal aks
Oral aks
Koklama pozisyonu doğru şekilde uygulandığında dış kulak yolu girişi sternal çentikle aynı hizaya gelir. Yetişkinlerde başın altına destek yükselti koymak gerekebilir. 1 yaş altında gövdenin altına yükselti konur. Ayrıca oksiput yuvarlak olduğundan, simit şeklinde bir yastıkla baş desteklenebilir. Obes bireylerde rampa pozisyonu (başın altına çok sayıda destek yastık konması) gerekebilir. Travma hastalarında boynu koruyabilmek için bir yardımcı, hastanın kaudalinden boynu iki eliyle iki yandan destekler (manuel inline pozisyon).
Entübasyonda başarısızlığın en önemli iki nedeni yetersiz ekipman ve başa doğru pozisyon verilmemesidir.
Hazırlık
İşlem öncesinde hasta 3-5 dk %100 O2 ile hiperventile edilir. Ölü boşlukların O2 ile doldurulması hedeflenir.
Gerekirse medikasyon yapılarak sedasyon ve paralizi sağlanır.
İşlem öncesinde tüp ambalajından tam çıkarılmadan kaf kontrolü yapılır ve tekrar söndürülür.
Mümkünse hastanın başı, entübasyonu yapacak kişinin sternumunun alt yarısı hizasında olacak şekilde sedye yüksekliği ayarlanır. Sedye istenenden aşağıda kalıyorsa; uygulayıcı belden eğilmek yerine dizlerini kırarak ve belini düz tutarak daha iyi bir görüş açısı sağlayabilir.
Hasta zor entübasyon açısından değerlendirilir (LEMON).
Zor entübasyon
Çenenin küçük ve geride olması
Kısa boyun
Çıkıntılı kesici dişler
Dar ve küçük ağız
Yüksek kavisli damak
Hareketsiz boyun
Ağız içi kitle
Trismus
Travma
Hematom
Trakea deviasyonu
Laringoskopi
Laringoskop daima sol elde tutulmalıdır (Solaklar özel üretim laringoskop palalarıyla, laringoskop sağ elde ve entübasyon tüpü sol elde olacak şekilde işlem yapabilirler). Sol dirsek hafif bükük ve gövdeye yakın pozisyonda olmalıdır.
Laringoskop palası ağza sağ köşeden sokulmalı ve ortaya çekilerek dilin köküne kadar ilerletilmelidir.
Epiglottis görünür hale geldikten sonra laringoskop palasının ucu vallekulaya doğru yönlendirilir. Vallekulanın sonuna kadar itmek, epiglotu da iterek larinksi görmeyi zorlaştıracağından önerilmez.
Laringoskop 45˚ açı ile yukarı-ileri doğru kaldırılarak kord vokallerin görülmesi sağlanır. Bu esnada sağ elde aspiratör kanülü olmalıdır. Gerekirse aspire edilir.
Kord vokaller görüldüğünde sağ ele endotrakeal tüp alınır. Gerekirse endotrakeal tüp içine stile yerleştirilir. Stilenin ucu endotrakeal tüpün ucundan 1-2 cm geride kalmalı, asla tüpün ucunan çıkmamalıdır. Hastanın ağzının sağ köşesinden içeriye, vokal kordların arasından trakeaya sokulur. Tüpün yandan ilerletilmesi, görüş alanını koruyabilmek için gereklidir.
Tüp, balonunun ses tellerini geçtiğini görene kadar veya vokal kord çizgisi ses tellerine gelene kadar ilerletilir.
Laringoskop palası hastanın ağzından çıkarılır. Tüpün kafı şişirilir (Öncelikle 5-7 ml hava ile, sonra kontrol edilir. 25-40 cm su basıncında olmalı). Hava kaçağı olmamalıdır. ETCO2 monitörü konnektöre bağlanır. Hasta solutulur.
Tüpün yeri doğrulanır. evamlı dalga formlu end tial CO2 dedektörü kullanılması önerilir.
Hasta steteskopla her iki AC bazalleri, apeksleri ve epigastriumdan dinlenir. AC oskültasyonu laterallerden yapılmalıdır.
Tüpün ısırılmasını önlemek için hastanın ağzına ısırma bloğu veya oral airway yerleştirilir. Entübasyon tüpü sabitlenir.
Tüp derinliği:
Kadınlarda 21 cm
Erkeklerde 23 cm
Çocuklarda [Yaş/2 +12 cm] veya [Tüp no x 3]
Entübasyon işlemi 30 saniyeden uzun sürmemelidir. Zorlanılırsa laringoskop çıkarılır, hasta yeniden hiperventile edilir ve tekrar, daha tecrübeli biri tarafından denenir.
Entübasyondan sonra, KPR esnasında solunumun kompresyonla senkronizasyonu gerekmez.
Başarısızlık
Yetersiz ekipman
Hastaya yanlış pozisyon verilmesi
Deneyimsiz uygulayıcı (anestezi asistanları için 125 uygulama sonrası %95 başarılı entübasyon gözlenmiş)
Beklenilmeyen anormal anatomik yapı
Patolojik nedenler
Endotrakeal entübasyonun yerini doğrulama
Tüpün ses telleri arasından geçtiğini görerek entübasyon
Tüpte buğulanma (güvenilmez)
Radyolojik görüntüleme tüpün özofagusta olmadığını göstermek için kullanılmaz. Ancak karinaya göre tüpün yerini ve sağ ana bronş entübasyonunu gösterir. Endotrakeal tüp boyun fleksiyon ve ekstansiyonunda 2 cm hareket eder. Baş boyun nötral pozisyonayken çekilen grafide trüpün ucu karinadan 5 + 2 cm yukarıda olmalıdır. Karina yetişkinde T 5-6-7 hizasındadır. Eğer karina görülemiyorsa tüpün ucu T3-4 hizasında olmalıdır. Çocukta karina T3-5 hizasında olduğundan tüp T1 hizasında olmalıdır veya tüp karina ile torasik girişin orta noktasında olmalıdır.
Oskültasyon önerilir. Sağ entübasyon olasılığı nedeniyle, diğer yöntemlerle doğrulama sağlanmış olsa da yapılmalıdır. Akciğerler her iki apeksten ve her iki yandan dinlenir. Ayrıca epigastrium dinlenir.
Entübasyon tüpünün yerini doğrulamak için cihaz kullanımı önerilir:
End-tidal CO2 dedektörü
Devamlı dalga formlu: Class I
Kalorimetrik: Class II a
Özofageal dedektör: Class IIa
Devamlı dalga formlu End-tidal CO2 dedektörü kullanımı Özofageal dedektör kullanımına göre tercih edilmelidir. Karbonatlı içecek alımında yanlış pozitif sonuç verebilir. Kardiyak debinin düşük olması, gastrik içerikle kontaminasyon, ciddi havayolu tıkanıklığı, pulmoner ödem durumlarında yanlış negatif sonuç verebilir. En az 6 solunum yapılmalıdır. 15 kilonun altındaki çocuklarda küçük tipte kolorimetrik ETCO2 kullanımı önerilir.
Özofageal dedektör gebelikte yanlış negatif sonuç verebilir.
Ultrasonografik doğrulama yapılabilir.
Torasik impedans ölçümü ile doğrulama yapılabilir.
Pulse oksimetre geç bulgu vereceğinden entübasyonu doğrulama için kullanımı uygun değildir.
Komplikasyonları
Entübasyonun başarılamaması, hipoksi
Özofagial entübasyon, gastrik regürjitason
Travma (dil, dudaklar, diş, farenks, trakea)
Ana bronş entübasyonu
Girişimin uzaması nedeniyle hipoksemi, disritmi
Kanama, hematom
Vokal kord hasarı
Aritenoid kıkırdak hasarı
Faringo-ösefageal perforasyon
Uzun dönemde subglottik stenoz
Dikkat
Entübasyonda başarısızlığın en önemli nedenleri uygun olmayan malzeme kullanımı ve hastaya doğru pozisyon verilememesidir.
Hastane öncesinde hastanın entübe edilmesi işlemi yerine alternatif yöntemlerin (laringeal airway) kullanımı giderek önem kazanmaktadır.
COVID-19 şüpheli hastaların entübasyonunda farklı bir protokol uygulanmaktadır. Preoksijenasyon uygulanmaz.
Okuma önerileri
Jestin N. Carlson Henry E. Wang. Noninvasive Airway Management. Tintinalli's Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8th 2016
Robert J. Vissers, Daniel F. Danzl. Intubation and Mechanical Ventilation. Tintinalli's Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8th 2016
Robert J. Vissers, Nathan W. Mick. Intubation and Ventilation in Infants and Children Tintinalli's Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8th 2016
Calvin A. Brown III and Ron M. Walls. Airway. ROSEN’S EMERGENCY MEDICINECONCEPTS AND CLINICAL PRACTICE 8th ed
Yorumlar
Yorum Gönder