DEFİBRİLASYON 2

Bu yazı tıp fakültesi öğrencileri, sağlık hizmetleri meslek yüksekolulu öğrencileri ve sağlık profesyonelleriyle bilgi paylaşımı için hazırlanmıştır.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza / bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

 

Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Ulusal Çekirdek Eğitim Programı - 2020’de “Oksijen ve nebul‐inhaler tedavisi uygulayabilme” becerisinin öğrenme düzeyi 4 olarak belirlenmiştir; bir tıp doktorundan karmaşık durumlar / olgular da dahil uygulamayı yapması beklenir.

Yetişkinlerde ani nontravmatik kardiyak arrestlerin % 70-80 nedeni Ventriküler Fibrilasyondur (VF). VF ventrikülün kaotik elektriksel aktivitesidir ve perfüze eden bir ritm oluşturmaz. VF ve nabızsız Ventriküler Taşikardi (pVT) geliştiğinde spontan düzelme beklenmez. Erken defibrilasyon hayat kurtarır. VF geliştikten sonra geçen her bir dakika, hayatta kalma şansını %7-10 azaltır. Etkili KPR ile bu süre 2-3 katına uzatılabilir. Defibrilatör veya Otomatik Eksternal Defibrilatörün (OED) erken kullanımı hayatta kalım şansını belirgin şekilde arttırır. Hastane içinde de her katta / klinikte defibrilatör veya OED bulundurulması ve resusitasyon ekibinin erken aktive edilmesi önerilir.

Defibrilasyon, defibrilatör cihazı ile yapılır. İşlem esnasında miyokarda çok kısa sürede yüksek miktarda elektrik akımı verilir. Negatif elektroddan pozitife doğru, bütün miyokardı geçecek şekilde akım iletilir, kalp hücrelerinin hepsinde aynı anda kontraksiyona neden olarak kaotik ritmi (VF/pVT) durdurur. Sonrasında kalbin otomatisitesinden perfüze eden bir ritm, en iyi olasılıkla sinüs ritmi çıkması umulur.

VF genelde bir Ventriküler Taşikardi (VT) ile tetiklenir. VF ince ve kaba dalga görünümlü olabilir. İnce VF asistoli ile karışır. Böyle bir durumda 2 dk KPR uygulayıp hastanın ritmini tekrar kontrol etmek önerilir.
VF’de EKG bulguları:

• Biçim ve genlik olarak birbirine benzemeyen anormal, düzensiz dalgalanmalar vardır
• Normal QRS kompleksleri izlenemez
• ST-T dalgaları yoktur.  
• Baseline çizgisi seçilemez

Tarihçe

1775’te Danimarkalı bir veteriner ve hekim olan Peter Christian Abildgaard, tavuklarda elektriğin etkisini araştırdı. İlk şoktan sonra tavukların ölü gibi olduklarını, ikinci şoktan sonra kendilerine geldiklerini raporladı.

1947’de Claude Beck ve arkadaşları defibrilatörü geliştirdi ve bir insanı kurtardı. Yapılan işlem, direk kalbe uygulanmıştı.

1956’da Paul M. Zoll ve arkadaşları transtorasik defibrilasyonu gerçekleştirdi. (Günümüzde Zoll bir defibrilatör markası.) İlk defibrilatörler hastanelerin yoğun bakımlarında ve riskli yerlerinde bulunduruldu.

1965te J. Frank Pantgride, hastane öncesinde kullanılmak üzere ambulansın içine taşınabilir defibrilatör yerleştirdi.

1979’da mikroçip teknolojisinin de gelişimiyle, Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) geliştirilip kullanıma sunuldu. İlk yapılan OED’lerin hastane öncesinde kullanılabileceği fikri ortaya çıktı.

Defibrilasyon / Senkronize Kardiyoversiyon

Defibrilasyon yapılırken, kalbin elektriksel döngüsünde rastgele bir zamana elektrik akımı verilir. Kardiyoversiyon işlemi yapılırken, makine ile hastanın kardiyak döngüsü senkronize edilir. Akımın R dalgası veya QRS kompleksi üzerine denk gelmesi sağlanır. T dalgasının inen kısmı üzerine (rölatif refrakter period) gelen kardiyoversiyon akımı, hastada VF gelişmesine neden olabilir.

Monofazik ve Bifazik Defibrilatörler

Defibrilatörler hastaya uyguladıkları elektrik dalga tipine göre Monofazik Defibrilatörler ve Bifazik Defibrilatörler olarak ayrılır. Monofazik defibrilatörlerde verilen şok dalgası negatiften pozitife doğru tek yönlü bir dalgadır. Bifazik defibrilatörler farklı dalga formlarını kullanabilir. İşlem süresinin yarısında bir yönde, ve diğer yarısında karşı yönde akım verirler. Aritmiyi daha düşük enerji düzeyleri kullanarak başarıyla sonlandırabilirler.

• Biphasic Truncated Exponential (BTE)
• Biphasic Rectilinear (BR)
• Pulsed Biphasic

Bifazik defibrilatörlerin ilk şokta aritmiyi sonlandırma başarısı daha yüksek. Bifazik dalga paternlerinden hangisinin daha iyi olduğuna dair kanıt yok.

Defibrilatörler
Defibrilatörler kullanıcıya göre Manuel Defibrilatörler ve Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED) olarak ayrılırlar. Bazı manuel defibrilatörlerin OED modu da bulunur. OED’ler hastanın ritmini değerlendirir. Şoklanabilir ritm varsa şok verir. Görüntü ve ses özellikleri ile kurtarıcıyı uyarır.

• Açma-kapama düğmesi “on-off”.
• Enerji miktarını ayarlama düğmesi
• “Energy select”: 10-20-30-50-100-200-300-360j.
• Enerji yükleme düğmesi
• “Charge” düğmesi: Apex kaşığı ve alet üzerinde bulunur. 2-5 sn de şarj eder.
• Enerji verme anını ayarlama düğmesi
• Senkronizasyon “sync” düğmesi
• Enerji verme düğmeleri “discharge”
• Kağıt üzerine kayıt düğmesi “record”
• Kağıtta işaretleme yapma “mark”
• Derivasyon seçme “lead select”.
• P,I,II,III  (P: “paddles” “çabuk görme)
• Dalga yüksekliklerini ayarlama “ECG size”
• ¼, ½, x1, x2, x4
• Kalp hızı uyarı düğmesi “heart rate=HR” (alarm)

Manuel defibrilatörlerin, EKG monitörleri gibi elektrodları vardır. Elektrodlar deri yüzeyine yerleştirilir, kablolar bağlanır. Elektrodların ve kablolarının defibrilasyon işlemi esnasında uygulama alanına girmesinden kaçınılmalıdır. Derivasyon seçilir.

Ritm tanıma en az iki derivasyondan yapılır. Kör defibrilasyon, eğer ritmi değerlendirme olanağı yoksa hayat kurtarıcıdır. Ancak OED’ler ritmi tanıdıkları için ve manuel defibrilatörlerde de hızlı bakış “quick-look” mümkün olduğundan, kör defibrilasyon gereksinimi nadirdir. Hızlı bakış için kaşıklar bulunduğu yerde 90˚ çevrilerek tekrar bakılır. Defibrilatör açıldığında paddle (kaşık) modundadır.

Defibrilatörle verilen enerji miktarının, istenen seviyede olup olmadığını kontrol etmek mümkündür. Kaşıklar makinanın üzerindeki yerlerine takılıyken enerji seçimi yapılır, şarj düğmesine basılarak şarj etmesi beklenir ve sonra her iki kaşıkta yer alan “discharge” düğmelerine aynı anda basılarak enerji verilir. Monitör ekranında “test ok” yazabilir veya verilen enerji Joule olarak gösterilir.

Kaşık / Jel ped

Defibrilasyon işleminde enerji kaşıklar veya jel pedler aracılığıyla verilebilir.

Kaşıklar

Yetişkin ve çocuklar için kaşıklar vardır. Çoğu 8-9 cm çaplı kaşıklardır. Kaşık boyutunun artması akım yoğunluğunu azaltarak hasar riskini azaltır. 12-13 cm çaplılarda hasar daha az, kaşık boyutu küçüldükçe myokard hasarı artar. Yetişkin kaşığının kenarındaki mandal bastırılarak çıkarılır ve çocuk kaşığı ortaya çıkar.

• Apex kaşığında şarj düğmesi ve göstergesi var
• Sternum kaşığında kontakt göstergesi var
• Kırmızı, sarı, yeşil
• Her iki kaşıkta şok düğmeleri var
• Enerji verme düğmeleri “discharge”

Jel ped deri yüzeyine yerleştirilir. Uçlarındaki kablonun makinayla bağlantısı sağlanır. Bazı modellerde sternum ve apeks pedleri ayrıdır, diğerlerinde makine kalbin aksına göre akımı verir. Kaşık kullanılıyorsa doğru yerlerine yerleştirilmelidir.

Cilde temas

Kaşık kullanımında cilt yanıklarını önlemesi için ve transtorasik direnci azaltması için jel kullanımı önerilir. Kaşıkların yerleştirileceği iki alan arasında jel bağlantı olmamalıdır. Kaşıklar birbirine değdirilmemelidir, ark oluşabilir.

Jel pedlerin cilde iyi yapışması için üzerine bastırılır. Eğer hasta çok kıllıysa traş edilir. Hemen traş etmek mümkün değilse, bir jel ped hastaya yapıştırılır, sıkıca bastırılır, sonra hızlıca çekilerek kıllar giderilir. Yeni jel ped temizlenmiş alana yapıştırılır.

Elle kullanılan kaşık elektrodların ciltle daha iyi temas ettiği ve transtorasik impedansı azaltarak daha iyi sonuçlar alınmasını sağladığına dair çalışmalar olsa da, jel pedlerin kullanımı öneriliyor.

Eğer kaşık kullanılıyorsa, hastaya tam temas etmesi sağlanır. Kaşıklar göğüs duvarına sıkıca bastırılmalıdır. Cilt altı yağ dokusunu sıkıştırıp geçirgenliği artırmak için uygulanacak basınç: 

• Erişkinlerde 8 kg/cm²
•  1-8 yaş için 5 kg/cm² 
• 10 kg altı ise 3 kg/cm²

Sternum kaşığının üzerindeki göstergede yeşil ışığın yanması yeterli iletim sağlandığını gösterir.

Kaşıkların / jel pedlerin yerleşim yerleri 

• Anterior-apex (anterolateral yerleşim)
• Anteroposterior
• Biaksiller 
•  Prekordiyal-sağ infraskapuler

Anterior-apex yerleşimi KPR esnasında öncelikli olarak tercih edilir. Sternum kaşığı sternumun üst kısmının sağ tarafına, sağ klavikulanın hemen altına 2-3 interkostal aralığa yerleştirilir. Apex kaşığı orta koltuk altı çizgisi üzerine, memenin hemen soluna, 4-5 interkostal aralığa (EKG V6 elektrodunun yeri) yerleştirilir.

Anteroposterior yerleştirme transtorasik pacemaker uygulamasında tercih edilir. Atriyal fibrilasyonun senkronize kardiyoversiyonunda da daha başarılı olabilir. Bir jel ped sternum sağ yanına, 2-3 interkostal aralığa ve diğer jel ped sol scapulanın hemen ucu ile vertebra arasına yerleştirilir.

Kaşıkların /jel pedlerin doğru yerleştirilmesi kalbi sandviç gibi ortaya alarak, uygulanan elektrik şokunun kalbin tamamında etkili olmasını sağlar. Kaşıkların birbirine yakın olması elektrik arkı şansını artırır.

Enerji seçimi

Monofazik defibrilatörlerde VF/pVT için 360 J ile şok verilir. Tekrarlayan defibrilasyonlarda aynı enerji düzeyi seçilir.

Bifazik defibrilatörlerde üretici firmanın önerisine göre 120-200 J ile şok verilir. Doz belirtilmemişse 200 J kullanılır. Makinanın en yüksek dozu kullanılabilir. Tekrarlayan şoklarda verilen enerji düzeyinin yükseltilmesi önerilir. Bifazik defibrilatörlerde artık hastanın torasik impedansını ölçen ve uygun dozda akım verilmesini sağlayan sistemler de var.

OED tekrarlayan defibrilasyonlarda doz artırımı yapanların kullanımı önerilir. Ancak aynı dozda şok veren makinalar da kullanılabilir.

Defibrilasyon

Yapılan defibrilasyon işlemi direkt kardiyak (torakostomi açılan hastada) veya transtorasik olabilir. Burada transtorasik defibrilasyon işlemi anlatılmaktadır.

VF /nabızsız VT’deki hastaya yapılacak olan defibrilasyon işlemi için anestezi gerekmez. Eğer kardiyoversiyon yapılacaksa aydınlatılmış onam, 12 derivasyon EKG çekilmesi, sedoanaljezi, digoksin alımının kesilmesi, gerekli ise antikoagülasyon başlanması, işlem öncesi açlık gibi kurallara uyulmalıdır.

Defibrilatör hastanın yanına gelmezden önce, hazırlanırken, şarj edilirken ve şok verildikten hemen sonra kalp masajı uygulanması önerilir.

Kaşıklar yerleştirilirken, hastada kalıcı pacemaker varsa korunur. Jel pedlerin veya kaşıkların pacemakerın yaklaşık 12-15 cm uzağına yerleştirilmesi önerilir. Mümkünse anteroposterior yerleşim kullanılır. Senkronize kardiyoversiyon işlemi yapılacaksa, uygun olan düşük dozların seçilmesi ve soğuma için şok aralıklarının 5 dakikaya uzatılması önerilir.

Transdermal nitrogliserin preparatı varsa çıkarılır, o bölgedeki cilt silinir.

Hasta havuz kenarı gibi ıslak bir zemindeyse yine de defibrilasyon yapılabilir. Göğüs ön duvarında su, aşırı ter, kusmuk, idrar veya diğer sıvılar varsa silinir.

Kaşıklar veya jel pedler yerleştirilir. Manuel defibrilasyonda enerji düzeyi seçimi makine üzerinden yapılır.

Oksijen uzaklaştırılır.

Defibrilasyon işlemi ekspiryum sonunda yapılır.

Uzamış kollapsta veya asistoli-VF ayrımı yapılamıyorsa önce 2 dakika KPR yapılır. 

• Elektrik yağdan, havadan, kemikten geçerken enerji düzeyi düşer. Bu nedenle kaşıklar bastırılarak cilt altı yağ dokusu sıkıştırılır, meme dokusunun üzerinden şok vermekten kaçınılır, ekspiryum sonunda şok verilir, sternumun sağ yanından şok verilir. Elektrik akımının cilt üzerinden kısa devre yapmaması için sıvılar silinir, jel birleşecek şekilde bulaştıysa silinir, transdermal ilaçlar çıkarılır.

Şarj etme düğmesi hem makinenin üzerinde, hem Apex kaşığında var, birinden şarj edilir. Şarj olurken sesli ve ışıklı uyarı verir. Şok vermezden önce hastayla hiç kimsenin temas etmediğine emin olunmalıdır. 

• "I'M CLEAR, YOU'RE CLEAR, WE'RE ALL CLEAR" 
• BEN ÇEKİLDİM! 
• SİZ DE ÇEKİLİN!  
• HERKES ÇEKİLSİN!

Şok vermek için Apex ve Sternum kaşıklarının her ikisindeki düğmelere aynı anda basılmalıdır. Eğer senkronize kardiyoversiyon yapılıyorsa enerji verilene kadar tuşlara basılı tutulur. OED kullanılıyorsa veya jel ped kullanlıyorsa şok verme düğmesi makinenin üzerindedir.

Tek defibrilasyon yapılır. Hemen arkasından KPR devam edilir. İlk defibrilasyondan sonra 5-10 saniye içinde perfüzyon sağlayan ritm oluşması beklenir. Eğer bu süre içinde hastada düzelme olmadıysa KPR uygulanır ve ritm kontrolü 2 dakika sonra yapılır.

Endikasyon 

• VF ve nabızsız VT’de defibrilasyon,
• Diğer bazı ritmlerde senkronize kardiyoversiyon işlemi yapılır.

Kontrendikasyon

• Kötüye kullanım
• Bir vakaya doğrudan kafaya kaşıklar yerleştirilerek akım verilmiş. Hafıza kaybı gelişmiş.
• Artmış otomatisiteye bağlı disritmilerde
• Multifokal atriyal taşikardi

Endikasyonsuz kullanım

• Asistolide defibrilasyon uygulanması parasempatik deşarja bağlı yüksek dereceli ileti bloğu, myokard hasarı veya her ikisine birden neden olur ve hastanın durumunu kötüleştirir.

Komplikasyonlar

• Yumuşak doku yaralanmaları
• Myokardiyal yaralanmalar
• Myokardiyal nekroz
• Yüksek enerjiye bağlı
• EKG’de 1-2 dakikada düzelen ST elevasyonu görülebilir
• Myokardiyal disfonksiyon
• 24-48 saatte düzelir
• Myokardiyal yaralanmalar
• Kardiyak ritm bozuklukları
• Sağlık çalışanlarında yaralanmalar
• Ölüm
• Parestezi

Defibrilasyon veya kardiyoversiyon işlemlerinden sonra en sık görülen komplikasyon zararsız aritmiler olmaktadır.

Uygun jelped kullanımında veya kaşıklar jellendiğinde uygulama yerinde hiperemi ve 1. derece yanık gelişse bile ciddi yumuşak doku yaralanması beklenmez. Yetersiz teknik ve elektrod yerleşimine bağlı olarak %20-25 hastada orta ve ağır derecede cilt yanıkları oluşur. Hastanın ıslak olması, uygulama yapılacak bölgeye kusmuk, idrar, aşırı ter, diğer sıvıların bulaşmış olması, kaşıkların sürülen jelin ark yapacak şekilde bulaşması yanıklara (bazen 3.derece) neden olabilir.

Yüksek oksijen ortamında parlamalar olabilir. Transdermal nitrogliserin preparatları patlayabilir.

İntratorasik yaralanma meydana gelebilir. Ancak kanıtlanması güçtür.

Myokardda geçici sarkolemmal mikrolezyonlar oluşur, lezyonlar sınırlıysa hücreler 60 sn içinde normale döner. Ancak ağır hasar gelişirse sitozolik kalsiyum aşırı yüklenmesi oluşabilir ve post şok kontraktürle sonuçlanır. Kümülatif şok dozu >475 J ise kardiyak izoenzim (CKMB) yükselebilir. Hemen gelişen ve 1-2 dakika sürebilen ST segment elevasyonu gözlenebilir. Bununla birlikte genellikle defibrilasyon işlemi AMİ enzimatik tanısını etkilemez. Bazı defibrilatör modelleri defibrilasyondan önce torasik impedansı ölçerek uygun enerjinin toraks ve myokarddan geçişini sağlar. Genellikle 2 dakikadan uzun süre kalıcı olan ST segment elevasyonunun, şoktan bağımsız miyokardiyal injüri göstergesi olduğu kabul edilir.

Miyokardiyal fonksiyon bozukluğu, kardiyak arest esnasında koroner kan akımının kesilmesine bağlı olarak gelişebilir; 24-48 saat içinde düzelir.

Uzamış VF ve yüksek enerjili tekrarlayan şoklardan sonra postdefibrilasyon disritmiler (asistoli, geçici yüksek dereceli kalp blokları) daha yaygındır.

Pulmoner ödem kardiyoversiyonun nadir bir komplikasyonudur. Sol atriyal duraklama ve sol ventriküler fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir.

Kardiyoversiyon yapılan hastalarda intrakardiyak trombüs varlığında tromboembolizasyon gelişebilir. Uygun senkronizasyon sağlanamazsa hasta VF’ye girebilir.

Sağlık çalışanının yaralanması riski 1/1700 şok olarak hesaplanmış.

Digoksin toksisitesindeki hasta

Yüksek dozda digoksin alınması veya digoksin zehirlenmesi durumlarında her tipte taşikardi ve bradikardi meydana gelebilir. Digitalis preparatları kalbi elektriksel uyarılara duyarlı hale getirir

Gebelerde defibrilasyon

Gebe hastalarda defibrilasyon veya kardiyoversiyon işlemleri yapılabilir. Mümkünse fetal monitörizasyon yapılır.

Otomatik Eksternal Defibrilatör kullanımı

Kullanımı daha kolaydır. Çok daha az düğme içerir. Sesli ve yazılı uyarı ile kurtarıcıyı yönlendirir. Yaşanılan bölgenin dilinde ve yüksek sesle uyarı vermesi beklenir. Hafızasındaki ritimlerle hastanın ritmini karşılaştırarak VF olup olmadığına karar verir. Bazı modellerde monitör ekranından hastanın ritmini görmek ve karar vermek mümkündür.

Bataryası takılı değilse takılmalıdır. 

1. Genellikle kapak açılınca makine çalışmaya başlar.
2. Jel pedler hastaya yapıştırılır ve elektrod ucu OED bağlanır. Bazı modellerde apeks ve sternum jel pedinin nereye yapıştırılacağı ayrı ayrı gösterilmiştir. Bazılarında pedler her iki amaçla yapıştırılabilir, makine akım yönünü ayarlar.
3. “Hastaya dokunmayın. Ritm analizi yapılıyor” uyarısı gelir. Bu esnada hastaya hiç kimse dokunmamalıdır.
4. Bundan sonra; 
1.  “Şoklanacak ritm yok. Kalp masajına devam edin” uyarısı gelebilir. KPR devam edilmelidir. OED 2 dakikanın sonunda sizi uyaracak ve üçüncü basamağa dönecektir.
2. “Şoklanması gereken ritm var. Hastaya şok vermek için düğmeye basın” uyarısı gelebilir. Düğme kırmızı, ışıklı, yanıp sönen, 3 numaralı, vs olabilir. Şok verildikten hemen sonra hastada düzelme gözlenmediyse KPR sürdürülmelidir. OED 2 dakikanın sonunda sizi uyaracak ve üçüncü basamağa dönecektir.

OED’den sorumlu ayrı bir kişi olması önerilir. OED açılırken ve jel pedler yapıştırılırken kalp masajına devam edilmelidir.

Kendime notlar

• Trifazik defibrilatörler 2000 yılında geliştirilmiş, ama çalışma veya öneri yok.
• ERC 2015 tanıklı VF /pVT’de, hasta defibrilatöre bağlıysa derhal 3 şok (stacked) verilmesini öneriyor. Sonrasında eğer hastanın perfüze eden bir ritmi yoksa ALS uygulanmasını öneriyor.
• Göğüse yumruk; ERC’de ve AHA’da sadece tanıklı VF/pVT’de, hasta defibrilatöre bağlı değilse ve defibrilatörün gelmesi gecikecekse öneriliyor.
• 2015'te Adrenalini AHA 2. Şoktan sonra, ERC 3.şoktan sonra öneriyordu. 2020'de iki kılavuz da 3. şoktan sonra adrenalin öneriyor

Okuma önerisi  

• https://emedicine.medscape.com/article/80564-overview#showall 
• European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2020 Section 3. Adult advanced life support
• Part 3: Adult Basic and Advanced Cardiovascular Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care