DEFİBRİLASYON 1

Bu yazı tıp fakültesi öğrencileri, sağlık hizmetleri meslek yüksekolulu öğrencileri ve sağlık profesyonelleriyle bilgi paylaşımı için hazırlanmıştır.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza / bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

 

Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Ulusal Çekirdek Eğitim Programı - 2020’de “Oksijen ve nebul‐inhaler tedavisi uygulayabilme” becerisinin öğrenme düzeyi 4 olarak belirlenmiştir; bir tıp doktorundan karmaşık durumlar / olgular da dahil uygulamayı yapması beklenir.

Yetişkinlerde ani nontravmatik kardiyak arestlerin % 70-80 nedeni Ventriküler Fibrilasyondur (VF). VF ventrikülün kaotik elektriksel aktivitesidir ve perfüze eden bir ritm oluşturmaz. VF ve nabızsız Ventriküler Taşikardi (pVT) geliştiğinde spontan düzelme beklenmez. Erken defibrilasyon hayat kurtarır. VF geliştikten sonra geçen her bir dakika, hayatta kalma şansını %7-10 azaltır. Etkili KPR ile bu süre 2-3 katına uzatılabilir. Defibrilatör veya Otomatik Eksternal Defibrilatörün (OED) erken kullanımı hayatta kalım şansını belirgin şekilde arttırır. Hastane içinde de her katta / klinikte defibrilatör veya OED bulundurulması ve resusitasyon ekibinin erken aktive edilmesi önerilir.

Defibrilasyon, defibrilatör cihazı ile yapılır. İşlem esnasında miyokarda çok kısa sürede yüksek miktarda elektrik akımı verilir. Negatif elektroddan pozitife doğru, bütün miyokardı geçecek şekilde akım iletilir, kalp hücrelerinin hepsinde aynı anda kontraksiyona neden olarak kaotik ritmi (VF/pVT) durdurur. Sonrasında kalbin otomatisitesinden perfüze eden bir ritm, en iyi olasılıkla sinüs ritmi çıkması umulur.

VF genelde bir Ventriküler Taşikardi (VT) ile tetiklenir. VF ince ve kaba dalga görünümlü olabilir. İnce VF asistoli ile karışır. Böyle bir durumda 2 dk KPR uygulayıp hastanın ritmini tekrar kontrol etmek önerilir. VF’de EKG bulguları:

• Biçim ve genlik olarak birbirine benzemeyen anormal, düzensiz dalgalanmalar vardır
• Normal QRS kompleksleri izlenemez
• ST-T dalgaları yoktur.  
• Baseline çizgisi seçilemez

Tarihçe

1775’te Danimarkalı bir veteriner ve hekim olan Peter Christian Abildgaard, tavuklarda elektriğin etkisini araştırdı. İlk şoktan sonra tavukların ölü gibi olduklarını, ikinci şoktan sonra kendilerine geldiklerini raporladı.

1947’de Claude Beck ve arkadaşları defibrilatörü geliştirdi ve bir insanı kurtardı. Yapılan işlem, direk kalbe uygulanmıştı.

1956’da Paul M. Zoll ve arkadaşları transtorasik defibrilasyonu gerçekleştirdi. (Günümüzde Zoll bir defibrilatör markası.) İlk defibrilatörler hastanelerin yoğun bakımlarında ve riskli yerlerinde bulunduruldu.

1965te J. Frank Pantgride, hastane öncesinde kullanılmak üzere ambulansın içine taşınabilir defibrilatör yerleştirdi.

1979’da mikroçip teknolojisinin de gelişimiyle, Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) geliştirilip kullanıma sunuldu. İlk yapılan OED’lerin hastane öncesinde kullanılabileceği fikri ortaya çıktı.

Defibrilasyon / Senkronize Kardiyoversiyon

Defibrilasyon yapılırken, kalbin elektriksel döngüsünde rastgele bir zamana elektrik akımı verilir. Kardiyoversiyon işlemi yapılırken, makine ile hastanın kardiyak döngüsü senkronize edilir. Akımın R dalgası veya QRS kompleksi üzerine denk gelmesi sağlanır. T dalgasının inen kısmı üzerine (rölatif refrakter period) gelen kardiyoversiyon akımı, hastada VF gelişmesine neden olabilir.

Monofazik ve Bifazik Defibrilatörler

Kullandığımız şehir elektriği, 220 V alternatif akımdır. Çoğunlukla sinüzoidal dalga paterni gösterir. Pil ve akü gibi kaynaklardan doğru akım elde edilir. Bunların dışında, endüstriyel amaçlı olarak trifazik akım da kullanılabilmektedir. Defibrilatörler bunların hepsinden farklı olarak hastaya tek bir şok dalgası verir. Şehir elektriği veya aküden gelen doğru akımı hastaya vererek defibrilasyon işlemi yapmak sadece filmlerde mümkün olabilir.

Defibrilatörler hastaya uyguladıkları elektrik dalga tipine göre Monofazik Defibrilatörler ve Bifazik Defibrilatörler olarak ayrılır. Monofazik defibrilatörlerde verilen şok dalgası negatiften pozitife doğru tek yönlü bir dalgadır. Bifazik defibrilatörler farklı dalga formlarını kullanabilir. İşlem süresinin yarısında bir yönde, ve diğer yarısında karşı yönde akım verirler. Aritmiyi daha düşük enerji düzeyleri kullanarak başarıyla sonlandırabilirler.

• Biphasic Truncated Exponential (BTE)
• Biphasic Rectilinear (BR)
• Pulsed Biphasic

Defibrilatörler kullanıcıya göre Manuel Defibrilatörler ve Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED) olarak ayrılırlar. Bazı manuel defibrilatörlerin OED modu da bulunur.

Defibrilatör

• Açma-kapama düğmesi “on-off”.
• Enerji miktarını ayarlama düğmesi
• “Energy select”: 10-20-30-50-100-200-300-360j.
• Enerji yükleme düğmesi
• “Charge” düğmesi: Apex kaşığı ve alet üzerinde bulunur. 2-5 sn de şarj eder.
• Enerji verme anını ayarlama düğmesi
• Senkronizasyon “sync” düğmesi
• Enerji verme düğmeleri “discharge”
• Kağıt üzerine kayıt düğmesi “record”
• Kağıtta işaretleme yapma “mark”
• Derivasyon seçme “lead select”.
• P,I,II,III  (P: “paddles” “çabuk görme)
• Dalga yüksekliklerini ayarlama “ECG size”
• ¼, ½, x1, x2, x4
• Kalp hızı uyarı düğmesi “heart rate=HR” (alarm)

Manuel defibrilatörlerin, EKG monitörleri gibi elektrodları vardır. Elektrodlar deri yüzeyine yerleştirilir, kablolar bağlanır. Elektrodların ve kablolarının defibrilasyon işlemi esnasında uygulama alanına girmesinden kaçınılmalıdır. Derivasyon seçilir.

Ritm tanıma en az iki derivasyondan yapılır.

Kaşık / Jel ped

Defibrilasyon işleminde enerji kaşıklar veya jel pedler aracılığıyla verilebilir.

Kaşıklar

Yetişkin ve çocuklar için kaşıklar vardır. Çoğu 8-9 cm çaplı kaşıklardır. Kaşık boyutunun artması akım yoğunluğunu azaltarak hasar riskini azaltır. 12-13 cm çaplılarda hasar daha az, kaşık boyutu küçüldükçe myokard hasarı artar. Yetişkin kaşığının kenarındaki mandal bastırılarak çıkarılır ve çocuk kaşığı ortaya çıkar.

• Apex kaşığında şarj düğmesi ve göstergesi var
• Sternum kaşığında kontakt göstergesi var
• Kırmızı, sarı, yeşil
• Her iki kaşıkta şok düğmeleri var
• Enerji verme düğmeleri “discharge”

Jel ped deri yüzeyine yerleştirilir. Uçlarındaki kablonun makinayla bağlantısı sağlanır. Bazı modellerde sternum ve apeks pedleri ayrıdır, diğerlerinde makine kalbin aksına göre akımı verir.

Cilde temas

Kaşık kullanımında cilt yanıklarını önlemesi için ve transtorasik direnci azaltması için jel kullanımı önerilir. Kaşıkların yerleştirileceği iki alan arasında jel bağlantı olmamalıdır. Kaşıklar birbirine değdirilmemelidir, ark oluşabilir.

Eğer kaşık kullanılıyorsa, hastaya tam temas etmesi sağlanır. Kaşıklar göğüs duvarına sıkıca bastırılmalıdır. Cilt altı yağ dokusunu sıkıştırıp geçirgenliği artırmak için uygulanacak basınç:

• Erişkinlerde 8 kg/cm2
• 1-8 yaş için 5 kg/cm2
• 10 kg altı ise 3 kg/cm2

Sternum kaşığının üzerindeki göstergede yeşil ışığın yanması yeterli iletim sağlandığını gösterir.

Kaşıkların / jel pedlerin yerleşim yerleri

• Anterior-apex (anterolateral yerleşim)
• Anteroposterior 
• Biaksiller (AF senkronize kardiyoversiyonda tercih edilebilir)
  

Anterior-apex yerleşimi KPR esnasında öncelikli olarak tercih edilir. Sternum kaşığı sternumun üst kısmının sağ tarafına, sağ klavikulanın hemen altına 2-3 interkostal aralığa yerleştirilir. Apex kaşığı orta koltuk altı çizgisi üzerine, memenin hemen soluna, 4-5 interkostal aralığa (EKG V6 elektrodunun yeri) yerleştirilir.

Anteroposterior yerleştirme transtorasik pacemaker uygulamasında tercih edilir. Atriyal fibrilasyonun senkronize kardiyoversiyonunda da daha başarılı olabilir. Bir jel ped sternum sağ yanına, 2-3 interkostal aralığa ve diğer jel ped sol scapulanın hemen ucu ile vertebra arasına yerleştirilir.

Kaşıkların /jel pedlerin doğru yerleştirilmesi kalbi sandviç gibi ortaya alarak, uygulanan elektrik şokunun kalbin tamamında etkili olmasını sağlar. Kaşıkların birbirine yakın olması elektrik arkı şansını artırır.

Enerji seçimi

Monofazik defibrilatörlerde VF/pVT için 360 J ile şok verilir. Tekrarlayan defibrilasyonlarda aynı enerji düzeyi seçilir.

Bifazik defibrilatörlerde üretici firmanın önerisine göre 120-200 J ile şok verilir. Doz belirtilmemişse 200 J kullanılır. Makinanın en yüksek dozu kullanılabilir. Tekrarlayan şoklarda verilen enerji düzeyinin yükseltilmesi önerilir.

Defibrilasyon

Yapılan defibrilasyon işlemi direkt kardiyak (torakostomi açılan hastada) veya transtorasik olabilir. Burada transtorasik defibrilasyon işlemi anlatılmaktadır.

Defibrilatör hastanın yanına gelmezden önce, hazırlanırken, şarj edilirken ve şok verildikten hemen sonra kalp masajı uygulanması önerilir.

Kaşıklar yerleştirilirken, hastada kalıcı pacemaker varsa korunur.

Transdermal nitrogliserin preparatı varsa çıkarılır, o bölgedeki cilt silinir.

Göğüs ön duvarında su, aşırı ter, kusmuk, idrar veya diğer sıvılar varsa silinir.

Kaşıklar veya jel pedler yerleştirilir. Manuel defibrilasyonda enerji düzeyi seçimi makine üzerinden yapılır.

Oksijen uzaklaştırılır.

Defibrilasyon işlemi ekspiryum sonunda yapılır.

• Elektrik yağdan, havadan, kemikten geçerken enerji düzeyi düşer. Bu nedenle kaşıklar bastırılarak cilt altı yağ dokusu sıkıştırılır, meme dokusunun üzerinden şok vermekten kaçınılır, ekspiryum sonunda şok verilir, sternumun sağ yanından şok verilir.
• Elektrik akımının cilt üzerinden kısa devre yapmaması için sıvılar silinir, jel birleşecek şekilde bulaştıysa silinir, transdermal ilaçlar çıkarılır.

Uzamış kollapsta veya asistoli-VF ayrımı yapılamıyorsa önce 2 dakika KPR yapılır.

Şarj etme düğmesi hem makinenin üzerinde, hem Apex kaşığında var, birinden şarj edilir. Şarj olurken sesli ve ışıklı uyarı verir. Şok vermezden önce hastayla hiç kimsenin temas etmediğine emin olunmalıdır.

• "I'M CLEAR, YOU'RE CLEAR, WE'RE ALL CLEAR"
• BEN ÇEKİLDİM!
• SİZ DE ÇEKİLİN!
• HERKES ÇEKİLSİN!

Şok vermek için Apex ve Sternum kaşıklarının her ikisindeki düğmelere aynı anda basılmalıdır. Eğer senkronize kardiyoversiyon yapılıyorsa enerji verilene kadar tuşlara basılı tutulur. OED kullanılıyorsa veya jel ped kullanlıyorsa şok verme düğmesi makinenin üzerindedir.

Tek defibrilasyon yapılır. Hemen arkasından KPR devam edilir. İlk defibrilasyondan sonra 5-10 saniye içinde perfüzyon sağlayan ritm oluşması beklenir. Eğer bu süre içinde hastada düzelme olmadıysa KPR uygulanır ve ritm kontrolü 2 dakika sonra yapılır.

Endikasyon

• VF ve nabızsız VT’de defibrilasyon,
• Diğer bazı ritmlerde senkronize kardiyoversiyon işlemi yapılır.

Kontrendikasyon

• Kötüye kullanım
• Bir vakaya doğrudan kafaya kaşıklar yerleştirilerek akım verilmiş. Hafıza kaybı gelişmiş.
• Artmış otomatisiteye bağlı disritmilerde
• Multifokal atriyal taşikardi

Endikasyonsuz kullanım

• Asistoli

Komplikasyonlar

• Yumuşak doku yaralanmaları
• Myokardiyal yaralanmalar
• Myokardiyal nekroz
• Yüksek enerjiye bağlı
• EKG’de 1-2 dakikada düzelen ST elevasyonu görülebilir
• Myokardiyal disfonksiyon
• 24-48 saatte düzelir
• Myokardiyal yaralanmalar
• Kardiyak ritm bozuklukları
• Sağlık çalışanlarında yaralanmalar
• Ölüm
• Parestezi

Otomatik Eksternal Defibrilatör kullanımı

Kullanımı daha kolaydır. Çok daha az düğme içerir. Sesli ve yazılı uyarı ile kurtarıcıyı yönlendirir. Yaşanılan bölgenin dilinde ve yüksek sesle uyarı vermesi beklenir. Hafızasındaki ritimlerle hastanın ritmini karşılaştırarak VF olup olmadığına karar verir. Bazı modellerde monitör ekranından hastanın ritmini görmek ve karar vermek mümkündür.

Bataryası takılı değilse takılmalıdır.

1. Genellikle kapak açılınca makine çalışmaya başlar.
2. Jel pedler hastaya yapıştırılır ve elektrod ucu OED bağlanır. Bazı modellerde sternum ve apeks pedleri ayrıdır, diğerlerinde makine kalbin aksına göre akımı verir.
3. “Hastaya dokunmayın. Ritm analizi yapılıyor” uyarısı gelir. Bu esnada hastaya hiç kimse dokunmamalıdır.
4. Bundan sonra;
1. “Şoklanacak ritm yok. Kalp masajına devam edin” uyarısı gelebilir. KPR devam edilmelidir. OED 2 dakikanın sonunda sizi uyaracak ve üçüncü basamağa dönecektir.
2. “Şoklanması gereken ritm var. Hastaya şok vermek için düğmeye basın” uyarısı gelebilir. Düğme kırmızı, ışıklı, yanıp sönen, 3 numaralı, vs olabilir. Şok verildikten hemen sonra hastada düzelme gözlenmediyse KPR sürdürülmelidir. OED 2 dakikanın sonunda sizi uyaracak ve üçüncü basamağa dönecektir.

OED’den sorumlu ayrı bir kişi olması önerilir. OED açılırken ve jelpedler yapıştırılırken kalp masajına devam edilmelidir.

Okuma önerisi

• https://emedicine.medscape.com/article/80564-overview#showall
• European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2020 Section 3. Adult advanced life support
• Part 3: AdultBasic and Advanced Cardiovascular Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care